Рассматривайте шейный воротник как осознанное клиническое решение. Результаты осмотра и валидированные инструменты, такие как критерии NEXUS и канадское правило для шейного отдела позвоночника, определяют, оправдана ли иммобилизация позвоночника, а не рутинный рефлекс.

Основные выводы

• Используйте шейный воротник только при появлении определенных признаков, таких как измененное психическое состояние, боль в шее или неврологический дефицит.
• Применяйте валидированные инструменты принятия решений, такие как критерии NEXUS или канадское правило для шейного отдела позвоночника, чтобы руководить использованием воротника.
• Избегайте рутинного наложения воротника каждому пациенту с травмой; это может вызвать пролежни и другие повреждения.
• Снимайте воротник сразу же после того, как тесты исключат нестабильную травму позвоночника, чтобы предотвратить осложнения.
• Для детей используйте возрастную оценку и обеспечьте правильную посадку воротника для их защиты.

Показания для шейного фиксирующего воротника

Шейный воротник показан пациентам с известной или подозреваемой травмой спинного мозга. Устройство обеспечивает иммобилизацию позвоночника, пока врачи оценивают состояние пациента. Оно также применяется к пациентам с патологическими рентгенограммами, патологическим клиническим осмотром или тем и другим вместе. Цели иммобилизации шейного отдела позвоночника просты: минимизировать движение, поддержать нейтральное положение и ограничить сгибание, разгибание и вращение. Правильно подобранное устройство поддерживает каждую цель. Клиницисты должны сопоставить показания к иммобилизации позвоночника с общим состоянием пациента перед размещением любого устройства.

Травма с измененным психическим состоянием

Измененное психическое состояние является сильным фактором клинического подозрения на травму позвоночника. Сеть прикладных исследований педиатрической неотложной помощи выделила восемь факторов, тесно связанных с травмой шейного отдела позвоночника у детей в возрасте от 0 до 16 лет, и измененное психическое состояние было одним из них. Тот же обзор сообщает, что травма шейного отдела позвоночника встречается у 3,7% пациентов с политравмой в целом, примерно у 3% в сознании и у 8% бессознательных или заторможенных пациентов. Этот рост имеет значение. Пациент, который не может участвовать в осмотре, относится к группе высокого риска, и жесткий шейный воротник остается клинически оправданным до тех пор, пока врачи не исключат нестабильную травму шейного отдела позвоночника.

Селективное ограничение движения позвоночника может рассматриваться для пациентов с травмой с угнетенным сознанием, неспособностью участвовать в осмотре, явным неврологическим дефицитом, прямой болью в позвоночнике, деформацией позвоночника или вызывающей опасения траекторией пули или ножевого ранения. Установка воротника никогда не должна превалировать над управлением проходимостью дыхательных путей, контролем кровотечения, реанимацией или быстрой транспортировкой в специализированное учреждение. При изолированной проникающей травме рутинное ношение воротника должно уступить место ограничению движений в зависимости от контекста. Нестабильная травма шейного отдела в таких условиях встречается редко, и рекомендации EAST не рекомендуют рутинную иммобилизацию при проникающей травме у взрослых. Когда команда действительно решает иммобилизовать пациента с проникающей травмой, экстренный шейный воротник может поддержать быструю и контролируемую пересадку/перемещение.

Боль в шее, неврологический дефицит и отвлекающие травмы

Боль в шее, очаговый неврологический дефицит и отвлекающие травмы вызывают опасения. Болезненность по средней линии, измененный уровень сознания, интоксикация или отвлекающая травма представляют собой несоответствие критериям NEXUS, и визуализация требуется до снятия воротника. Неврологические дефициты требуют МРТ, даже если КТ в норме, поскольку повреждение связок или спинного мозга все еще может присутствовать. Интоксикация и отвлекающие травмы могут маскировать боль и привести к преждевременному снятию воротника, поэтому требуется осторожность.

Цифры подтверждают эту осторожность. Дискомфорт в шее обладает чувствительностью 86%, а болезненность в шее — чувствительностью 79%. Положительный физикальный осмотр, сочетающий неврологический дефицит с дискомфортом или болезненностью в шейном отделе, достигает чувствительности 93% и специфичности 16%. Нормальный осмотр, напротив, имеет отрицательную прогностическую ценность 98,7%. Диас и коллеги сравнили КТ с обычными снимками в пяти проекциях у 1006 пациентов, включая 172 с измененным психическим состоянием или отвлекающими травмами. КТ достигла чувствительности 97,4% против 44% для обычных снимков со 100% специфичностью для обоих.Tianzuo Medical поддерживает практику иммобилизации, основанную на доказательствах и протоколах, включая регулируемые экстренные воротники для служб, которые их имеют на складе.

Педиатрическая травма шейного отдела позвоночника и иммобилизация

Когда надевать воротник ребенку

После травмы ребенку с болью в шее следует надеть шейный воротник для иммобилизации. То же самое применимо, когда выполняются другие критерии для иммобилизации позвоночника. Консенсусное заявление ACS-COT/ACEP/NAEMSP 2018 года поддерживает несколько педиатрических предикторов травмы шейного отдела позвоночника после тупой травмы:

• Измененное психическое состояние, такое как шкала комы Глазго (GCS) ниже 15, интоксикация, возбуждение или сонливость
• Очаговый неврологический дефицит
• Боль в шее или кривошея
• Существенная травма туловища
• Состояния, предрасполагающие к травме, такие как трисомия 21
• Механизм ныряния или дорожно-транспортное происшествие высокого риска

Эти предикторы не имеют проспективной валидации. Поставщики медицинских услуг должны применять их наряду с местными протоколами, анамнезом и физикальным осмотром, а также сохранять высокую настороженность. Подгонка также имеет значение. Правильно подобранный воротник с нейтральным анатомическим выравниванием защищает ребенка; незакрепленное или слишком большое устройство — нет.

Применение критериев для взрослых к педиатрическим пациентам

Правила принятия решений для взрослых не переносятся напрямую. Первоначальное исследование NEXUS включило только 2,5% пациентов в возрасте 8 лет или младше, включая 1,3% случаев травм шейного отдела позвоночника, и каждый пациент по канадскому правилу для шейного отдела позвоночника был старше 16 лет. Ни одно исследование не могло сделать выводов о детях.

Многоцентровое проспективное педиатрическое исследование с участием 3065 пациентов протестировало критерии NEXUS и обнаружило чувствительность 100% и отрицательную прогностическую ценность 100%. Все 30 детей с травмой шейного отдела позвоночника имели по крайней мере один фактор риска, и ни у одного ребенка без фактора риска не было травмы. Авторы с осторожностью поддержали критерии для детей в возрасте от 0 до 9 лет. Критерии клинического разрешения обычно применяются к детям старше 2 лет с дополнительной осторожностью у более младших пациентов.

Педиатрическая оценка требует возрастного суждения и соблюдения местных протоколов. Педиатрические травмы шейного отдела позвоночника редки, но педиатрические травмы позвоночника имеют высокую цену, и педиатрические пациенты в путях ведения тупой травмы у детей заслуживают такого же дисциплинированного рассуждения, которое применяется к взрослым. Педиатрические бригады по лечению тупой травмы должны документировать осмотр, решение и обоснование. Протоколы педиатрической тупой травмы различаются в зависимости от учреждения, поэтому подтвердите местные рекомендации перед разрешением.

Когда воротник не показан

Рутинное использование воротника для каждого пациента с травмой не выдерживает критики. Многие пациенты поступают с легкими травмами или единственным механизмом, который представляет небольшую угрозу для шеи. Тщательный осмотр и валидированное правило принятия решений могут освободить этих пациентов от устройства. Когда обследование подтверждает презентацию низкого риска, воротник снимается или вообще не надевается.

Иммобилизация позвоночника означает использование вспомогательных средств, таких как шейный воротник или длинная доска, для минимизации движения. Каждое вспомогательное средство несет свои собственные риски. Доска давит на кожу и ограничивает дыхание. Жесткий воротник задерживает тепло, ограничивает движение челюсти и усложняет доступ к дыхательным путям. Эти инструменты помогают конкретным пациентам. Используемые без показаний, они увеличивают стоимость и вред, предлагая при этом малую защиту.

Противопоказания и проявления низкого риска

Пациенту, который соответствует каждому критерию низкого риска, воротник не нужен. Врачи могут пройти следующий контрольный список по порядку:

1. Нормальное психическое состояние без изменения бдительности

2. Отсутствие возрастных или отклонений в развитии

3. Нормальный неврологический статус

4. Отсутствие болезненности при пальпации шейного отдела позвоночника или мягких тканей

5. Отсутствие боли при активных движениях в шейном отделе позвоночника

6. Отсутствие отвлекающих травм

7. Механизм травмы, маловероятно способный вызвать повреждение шейного отдела позвоночника

Отрицательный результат осмотра по всем семи пунктам означает, что выполнение рентгенографии может не потребоваться, а воротник может быть снят. Второй распространенный стандарт требует выяснить, находится ли пациент в сознании и ориентирован ли (по шкале ком Глазго 15 баллов), соответствует ли критериям NEXUS и может ли сгибать, разгибать и поворачивать шею на 45 градусов в обе стороны без боли. Пациент, прошедший эти проверки, является кандидатом на удаление воротника.

Обратный список имеет не меньшее значение. Клиницисты должны применять воротник, если у пациента наблюдаются измененный уровень сознания, алкогольное или наркотическое опьянение, неспособность к общению, боль или болезненность в позвоночнике, неврологические жалобы, такие как оцепенение или двигательная слабость, анатомическая деформация позвоночника или отвлекающая травма. Тяжелая травма грудной клетки, переломы длинных трубчатых костей, размозжения и обширные ожоги — все это относится к отвлекающим травмам.

Валидированные инструменты поддерживают такой избирательный подход. Канадское правило для шейного отдела позвоночника (Canadian C-spine rule) и аналогичные инструменты позволяют выявить пациентов с низким риском повреждения позвоночника. Такие пациенты становятся кандидатами на полный отказ от ношения воротника. Решение принимает врач, и медицинская документация должна отражать обоснование.

Вред рефлекторной иммобилизации

Проблема чрезмерного использования хорошо задокументирована. Шейные воротники были излишними и применялись чрезмерно у большинства пострадавших с сочетанной травмой либо с легкими травмами. Почти 43% пациентов с травмами не нуждались в шейном воротнике, однако врачи все равно назначали его, что приводило к неоправданным затратам и повышению риска осложнений. Воротники вызывали проблемы и травмы более чем у 40% пациентов с травмами. Их использование часто излишне или даже вредно.

Физические ограничения устройства заслуживают внимания. Воротник лишь частично ограничивает движения шеи, уменьшая диапазон движений примерно на 53 градуса, и не может полностью иммобилизовать шею. Распространенность травм спинного мозга у пациентов с травмами низкая, что делает рутинное применение спорным. Исследования на трупах показывают, что для перелома позвоночника требуется значительное усилие. Низкоэнергетические воздействия при движении шеей пациентом вряд ли вызовут дополнительное повреждение спинного мозга. Нестабильный перелом без уже имеющегося тяжелого неврологического дефицита встречается редко.

Сравнительные исследования вызывают дополнительные вопросы. В ходе ретроспективного исследования сравнивались неврологические исходы в США, где рутинная иммобилизация воротником является обычным делом, и в Малайзии, где рутинная иммобилизация не практикуется. В группе без иммобилизации наблюдалось меньше неврологических нарушений. Это исследование несовершенно, однако оно не подтверждает абсолютную пользу рутинного применения воротника.

Педиатрическая картина добавляет собственных поводов для осторожности. У детей с подозрением на травму шейного отдела позвоночника, иммобилизованных путем минимизации движений, показатели боли были выше, чем у неиммобилизованных детей (ОР = 2,2; 95% ДИ 1,4–3,4; p

Продолжение иммобилизации следует пересмотреть, когда вред начинает превышать ожидаемую пользу. Дисфагия, пролежни, делирий или тяжелая старческая астения, опасения по поводу повышения внутричерепного давления, плохая приверженность лечению и ограниченная функциональная польза должны послужить поводом для пересмотра типа воротника, длительности его ношения или прекращения иммобилизации.

Данные указывают в одном направлении. Иммобилизирующий шейный воротник — это клинический инструмент с определенной ролью, а не обязательный шаг по умолчанию при оказании помощи при травмах. Рефлекторное использование шейного воротника для каждого пациента подвергает людей риску развития пролежней, затруднения дыхания и задержки оказания помощи без доказанной пользы. Избирательное использование, руководствующееся данными осмотра и решающими правилами, служит пациентам лучше. Этот принцип применим ко всей иммобилизации позвоночника при травмах, начиная с места происшествия и заканчивая отделением неотложной помощи. Бригады должны переоценивать целесообразность использования устройства при каждой передаче пациента и снимать его, как только это позволяют результаты обследования.

Инструменты принятия решений для иммобилизации позвоночника

Валидированные инструменты помогают клиницистам решить, необходим ли воротник. Они снижают частоту ненужной иммобилизации и защищают пациентов от устройств, в которых они не нуждаются. Шейный воротник на протяжении десятилетий является визитной карточкой догоспитальной помощи при травмах. Современная практика делает упор на избирательное использование, руководствующееся доказательствами и протоколами, и правила принятия решений занимают центральное место в этом сдвиге.

Применение критериев NEXUS

Критерии NEXUS предлагают клиницистам пять вопросов, на которые можно ответить только «да» или «нет». Пациент считается NEXUS-отрицательным только тогда, когда все пять признаков отсутствуют.

Любой отдельный положительный результат делает пациента положительным по критериям NEXUS, и следует рассмотреть вопрос о проведении визуализации или использовании воротника. Объединенный анализ 12 исследований с участием взрослых, охватывающий 55 565 пациентов, показал, что критерии NEXUS достигают чувствительности 0,95 и специфичности 0,41 в отношении клинически важных травм шейного отдела позвоночника. Показатели у детей отличаются: пять исследований с участием 4757 пациентов сообщили о чувствительности 0,98 и специфичности 0,37 для любых травм. Правило имеет ограничения. В ходе одного испытания чувствительность NEXUS составила 90,7% по сравнению с 99,4% для канадского правила для шейного отдела позвоночника (canadian c-spine rule), что означает, что NEXUS пропустит примерно 1 из 10 клинически важных случаев в этой популяции.

Использование канадских правил для шейного отдела позвоночника

Канадское правило для шейного отдела позвоночника задает три вопроса по порядку. Во-первых, есть ли у пациента механизм травмы высокого риска, например, ДТП с высокой степенью риска, выбросом из автомобиля или гибелью на месте? Во-вторых, позволяет ли какой-либо признак низкого риска безопасно протестировать диапазон движений? В-третьих, может ли пациент повернуть шею на 45 градусов в обе стороны без боли? Отрицательный результат скрининга позволяет снять воротник без проведения визуализации.

Эффективность высока среди различных специалистов. Врачи, триажные медсестры, персонал отделений неотложной помощи и парамедики сообщили о чувствительности от 0,90 до 1,00, а отрицательное прогностическое значение достигало 100% во всех описанных случаях. Приведенная ниже диаграмма показывает разброс.

Прямое сравнение также говорит в пользу правила с точки зрения эффективности. Канадское правило для шейного отдела позвоночника сократило число визуализаций на 44% по сравнению с 36% для NEXUS в единственном сравнительном исследовании. Среднее снижение количества визуализаций по результатам исследований составило 42,0% против 30,9%. Частота ложноотрицательных результатов составляла от 0% до 0,11% для этого правила и от 0% до 1,0% для NEXUS.

«В этом исследовании CCR был более чувствительным (99,4% против 90,7%) и более специфичным (45.1% против 36,8%), чем NEXUS, и авторы пришли к выводу, что для бодрствующей и стабильной группы населения, на которую рассчитаны оба правила, CCR привел бы к меньшинству рентгенографических исследований с меньшим количеством пропущенных травм».

Для педиатрических пациентов правило PECARN определяет измененный психический статус, боль в шее, неврологические симптомы и значительную травму головы или туловища как ключевые признаки. Службы скорой медицинской помощи должны отказаться от протоколов, основанных на механизмах травмы, и внедрить инструменты, ориентированные на оценку. Протокол E.M.S. IMMO предлагает один из вариантов для взрослых, а службы, которые закупают регулируемые шейные воротники, могут сочетать выборочные решения с правильно подобранным оборудованием. Надлежащее использование спинальной иммобилизации зависит от этой дисциплины. Иммобилизация шейного отдела позвоночника защищает нужного пациента, а иммобилизация позвоночника при травме работает лучше всего, когда выбор определяется инструментом, а не привычкой.

Риски использования воротника

Проблемы с давлением на ткани и дыхательными путями

Шейный воротник давит на кожу и мягкие ткани в течение нескольких часов. Это давление имеет измеримые последствия. Более 75% взрослых пациентов с травмами, которым надели эвакуационный воротник, развили пролежень 1-й категории, причем затылок пострадал сильнее всего из-за высокого давления на границе устройства и кожи. Примерно у 65% пациентов появились следы от вмятин, причем 28% были оценены как тяжелые. Факторы риска включают пребывание в отделениях интенсивной терапии, низкий уровень сознания, длительное пребывание в больнице, пожилой возраст, сердечно-сосудистые или респираторные заболевания и искусственную вентиляцию легких.

В качественном исследовании взрослых жертв тупой травмы с шейными воротниками при подозрении на травму спинного мозга 38% сообщили о дискомфорте от иммобилизации (в основном точечное давление на заднюю часть головы и бедро), а 24% испытали боль, связанную с иммобилизацией.

Доступ к дыхательным путям заслуживает не меньшего внимания. Иммобилизация позвоночника может осложнить обеспечение проходимости дыхательных путей. Мануальная стабилизация в положении лежа на спине может ухудшить результаты ларингоскопии и увеличить подвывих в нестабильных сегментах. Клиницистам следует расстегнуть воротник, чтобы осмотреть шею на предмет крепитации, гематомы или рваной раны, так как любое из этих проявлений может нарушить проходимость дыхательных путей и остаться скрытым под устройством.

Сопоставление пользы и вреда

Традиционная жесткая иммобилизация основывалась на теоретических опасениях: движения после травмы могут вызвать отсроченное неврологическое ухудшение. Эти опасения не подкреплены доказательствами. Ни одно исследование не показывает, что движения после травмы приводят к отсроченному неврологическому ухудшению. Между тем длительное ношение воротника связано с пролежнями и другими осложнениями, и по этой причине в догоспитальных протоколах все чаще отказываются от длительного применения воротников.

Систематический обзор Восточной ассоциации хирургии травмы (Eastern Association for the Surgery of Trauma) поддерживает снятие воротника после отрицательного результата высококачественной КТ у взрослых пациентов с угнетенным сознанием. Расширенная иммобилизация увеличивает сопутствующий вред без дополнительной пользы. Чистый баланс склоняется в пользу селективного ограничения движений позвоночника и более раннего снятия воротника. Компания Tianzuo Medical привержена принципам создания продукции для иммобилизации на основе доказательной медицины и обучения клиницистов. Разумное, а не рутинное использование является стандартом для каждого пациента, включая педиатрические случаи, когда показан воротник.

Шейный воротник для иммобилизации показан при доказанной или предполагаемой травме спинного мозга, измененном психическом статусе, боли или болезненности в области шеи, очаговых неврологических дефицитах, отвлекающих травмах, проникающей травме с неврологическими жалобами, а также при боли в шее у детей после травмы. Клиницистам следует руководствоваться критериями NEXUS, канадским правилом для шейного отдела позвоночника (Canadian C-spine rule) и местными протоколами. Оба правила обладают высокой чувствительностью, поэтому отрицательный результат скрининга подтверждает допуск к снятию иммобилизации. Стандартом является разумная иммобилизация позвоночника, а не рутинное применение. Компания Tianzuo Medical по-прежнему привержена производству средств иммобилизации на основе доказательной медицины и обучению клиницистов, включая предоставление рекомендаций по подбору детских размеров для каждого поставляемого ею шейного воротника.

Часто задаваемые вопросы

Нужен ли шейный воротник каждому пациенту с травмой?

Нет. Клиницисты надевают воротник только тогда, когда результаты осмотра или правило принятия решений подтверждают такую необходимость. Пациент, находящийся в сознании, не находящийся в состоянии опьянения, без болезненности по средней линии и без неврологического дефицита или отвлекающей травмы, часто может полностью обойтись без иммобилизации позвоночника. Рефлекторное наложение воротника подвергает пациентов из группы низкого риска риску появления пролежней и дискомфорта без доказанной пользы.

Какие признаки делают иммобилизацию позвоночника необходимой?

Пять признаков определяют это решение. К ним относятся измененный психический статус, болезненность позвоночника по средней линии, очаговый неврологический дефицит, интоксикация и отвлекающая травма. Любой отдельный положительный результат подтверждает необходимость иммобилизации позвоночника до тех пор, пока клиницисты не исключат нестабильную травму. Проникающая травма головы, шеи или туловища с неврологическими жалобами также требует рассмотрения вопроса об иммобилизации позвоночника.

В чем разница между критериями NEXUS и канадским правилом для шейного отдела позвоночника?

Критерии NEXUS содержат пять вопросов типа «да-нет», и любой положительный ответ блокирует снятие иммобилизации. Канадское правило для шейного отдела позвоночника сначала проверяет механизм травмы на предмет высокого риска, а затем разрешает тестирование диапазона движений. Одно сравнительное исследование показало, что это правило более чувствительно, чем критерии NEXUS (99,4% против 90,7%). Оба инструмента поддерживают селективную иммобилизацию позвоночника, а не ее рутинное применение.

Когда пациенту детского возраста следует надевать воротник?

Ребенку с болью в шее после травмы следует надеть воротник для иммобилизации позвоночника. То же самое применимо при соблюдении других критериев, таких как измененный психический статус, очаговые дефициты или механизм травмы высокого риска. Оценка состояния детей требует суждения с учетом возраста, и правила для взрослых не переносятся напрямую на маленьких детей.

Влияет ли подгонка воротника на решение об иммобилизации?

Посадка имеет значение в любом возрасте. Свободное или слишком большое устройство не удерживает нейтральное положение, а слишком тесное создает риск избыточного давления. Службы скорой помощи, имеющие в наличии экстренный шейный воротник или регулируемые воротники для извлечения пострадавших, могут подобрать размер устройства под конкретного пациента. Правильная посадка поддерживает цели иммобилизации позвоночника: ограничение сгибания, разгибания и вращения.